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Fluorescência em neurocirurgia


O que é fluorescência?

O conceito de fluorescência não tem nada a ver com medicina. Fluorescência é a capacidade de uma substância de emitir luz quando exposta a radiações do tipo ultravioleta (UV), raios catódicos ou raio x. As radiações emitidas (invisíveis ao olho humano) são absorvidas pelo objeto e se transformam em luz visível, ou seja, brilham!


A fluorescência e suas aplicações na neurocirurgia

O uso de substâncias fluorescentes vem para suprir algumas necessidades das dificuldades encontradas nas cirurgias. Por exemplo, a visualização da intrincada trama de vasos cerebrais evitando qualquer lesão vascular não intencional durante uma cirurgia. Outra dificuldade grande para um neurocirurgião é determinar as bordas, os limites, de determinados tumores cerebrais em relação ao cérebro, sobretudo os gliomas, que são infiltrativos e muito parecidos em cor e textura com o cérebro normal. Mas como a fluorescência pode ajudar?


O 5-ALA (ácido aminolevulínico)

Resseção de um tumor

Essa substância é um metabólito da síntese do heme que se converte em protoporfirina IX, que é altamente fluorescente e pode ser vista sob uma luz de xenônio azul (a parte com fluorescência é vista na cor rosa pink/vermelha). É dada na dose via oral de 20mg/kg de 2 a 4 horas antes da cirurgia (mantém o efeito por 2 a 8 horas). Ela é captada e concentrada nos tumores malignos (gliomas) e facilita que o neurocirurgião determine as margens do tumor.


A iodocianina verde (iodocyanine green)

É uma substância injetada pela veia na dose de 0,2 a 0,5mg/kg (dose máxima 5mg/kg) e se liga a proteínas do plasma do sangue do paciente e ficando restrita ao sistema vascular, por isso é excelente para ressaltar esse sistema. Ela se deteriora rapidamente e perde seus efeitos em cerca de 3-4 minutos, pois é filtrada e eliminada pelo fígado. Inicialmente teve seu uso em medicina relacionado a oftalmologia em estudos retinianos, mas também teve aplicações em avaliação de perfusão de órgãos como fígado e baço e análise de linfonodos sentinelas.

O primeiro uso consagrado em neurocirurgia foi para realização de angiografia cerebral intraoperatória. Nesses casos podemos ver “desenhados” os vasos cerebrais que o neurocirurgião está trabalhando, se estão sem obstruções ao fluxo. Pode ser usada em cirurgias de aneurisma, para ver se o aneurisma está adequadamente excluído da circulação (sem fluxo interno), situação buscada durante este tipo de cirurgia, e também em cirurgias de malformação arteriovenosa. Para que o cirurgião possa ter esse tipo de visualização é necessário o uso de um microscópio cirúrgico especial com um filtro específico.


pre e pos clipagem do aneurisma

Outros usos estão sendo estudados, como sua utilização durante cirurgias de gliomas malignos (tipo muito agressivo de tumor cerebral) para, junto com o 5-ALA, facilitar a demarcação das bordas do tumor e de áreas muito vascularizadas que sugerem ser tumorais.

demarcacao do o 5-ALA

A fluoresceína

Também é uma substância injetada por via endovenosa que é capaz de realçar as margens do tumor cerebral com uma cor amarelo-esverdeada brilhante. Nesse caso a substância não penetra na célula, seu realce se dá mais pela quebra de barreira (lesão) que o tumor causa ao seu redor. A grande vantagem dela é que não é necessário nenhum filtro ou equipamento especial acoplado ao microscópio. Mas tem contratempos: é menos precisa e pode causar mais reação alérgica.

Area de realce com fluoresceina

Limitação do uso das substâncias fluorescentes

• Podem causar reações alérgicas e alterações hepáticas e renais nos pacientes

• A iodocianina verde e o 5-ALA necessitam de equipamentos/filtros especiais acoplados ao microscópio para seu uso que podem não estar disponíveis

• No caso do 5-ALA a fluorescência pode ser confundida pela presença de sangue no leito cirúrgico e sua visibilidade só atinge a profundidade de 1mm.

• Alguns tumores podem não responder com fluorescência com o uso de 5-ALA e fluoresceína, limitando a sua utilização. Sabemos hoje que a maior probabilidade de captação são em gliomas de alto grau, os demais tumores podem não apresentar resposta.

* Esse texto foi produzido e editado por Dra Raquel Zorzi - CRM 142761 - RQE 56460.